受理時間 / 地點

週一至週五
09:00 ~ 12:00 14:00~ 17:00
地點:門診大樓一樓(掛號處)
住院中病人請洽該病房護理站辦理

作業時間
依病歷複製作業時效完成病歷複製

項目

現有病歷資料

全本病歷

時效

1~3天

3~14天

以電話通知取件(不含假日、國定假日)

取件方式

1. 親自取件
2. 委託他人取件
(病歷資料申請單暨委託書請事先填寫)

收費標準

本院依據彰化縣衛生局公告醫療機構收費標準辦理
1. 申請複製病歷資料須繳交「病歷複製基本費」200元/10張,第11張起每增加一張加5元。

取件時間 / 地點

週一至週五 09:00 ~ 12:00 14:00~ 17:00
地點:門診大樓一樓(掛號處)住院中病人請洽該病房護理站

注意事項

1. 申請影印病歷資料以病患本人申請為原則,網路申請請附上申請人/委託人之身分證明影本。
2. 非病患本人親自申請,一律需檢附病患簽章之委託書,載明申請的範圍與項目,受委託人需攜帶自己、委託人之身分證件正本及委託書始可辦理。
3. 病患為未成年人,需由其法定代理人代為申請病歷資料,未成年人亦不得受委託申請病歷資料。(法定代理人需附關係證明-戶口名簿或雙方之身分證明文件)
4. 往生者資料之申請:A.具繼承權者或直系血親之身分證件正本、B.與病患之關係證明文件或具繼承權之證明文件、C.病患除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。
5. 若您無法確定需申請的項目或範圍,為避免浪費您的金錢與時間,建議請您採現場申請。

申請書下載

病歷資料複製申請書暨委託書 (網路申請請點此處)

受理時間 / 地點

24小時 E-mail 申請

作業時間
依病歷複製作業時效完成病歷複製

項目

現有病歷資料

全本病歷

時效

1~3天

3~14天

以電子郵件或電話通知取件(不含假日、國定假日)

取件方式

1. 親自取件
2. 委託他人取件
(病歷資料申請單暨委託書請事先填寫)
※網路申請者,無提供郵遞服務。

收費標準

本院依據彰化縣衛生局公告醫療機構收費標準辦理
1. 申請複製病歷資料須繳交「病歷複製基本費」200元/10張,第11張起每增加一張加5元。

取件時間 / 地點

週一至週五 09:00 ~ 12:00 14:00~ 17:00
地點:門診大樓一樓(掛號處)住院中病人請洽該病房護理站

注意事項

1. 申請影印病歷資料以病患本人申請為原則,網路申請請附上申請人/委託人之身分證明影本。
2. 非病患本人親自申請,一律需檢附病患簽章之委託書,載明申請的範圍與項目,受委託人需攜帶自己、委託人之身分證件正本及委託書始可辦理。
3. 病患為未成年人,需由其法定代理人代為申請病歷資料,未成年人亦不得受委託申請病歷資料。(法定代理人需附關係證明-戶口名簿或雙方之身分證明文件)
4. 往生者資料之申請:A.具繼承權者或直系血親之身分證件正本、B.與病患之關係證明文件或具繼承權之證明文件、C.病患除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。
5. 若您無法確定需申請的項目或範圍,為避免浪費您的金錢與時間,建議請您採現場申請。

資料申請
具備文件
本人申請

身分證件正本

委託代理人申請

1. 病患身分證件正本
2. 受託人身分證件正本
3. 病患載明委託意旨及範圍之病歷資料複製申請書暨委託書

未成年人之資料需由法定代理人申請

1. 法定代理人身分證件正本
2. 法定代理人與未成年病患之關係證明文件(戶口名簿或病患健保卡等身分證明文件)
3. 法定代理人載明委託意旨及範圍之病歷資料複製申請書暨委託書

未成年人由委託代理人申請

1. 法定代理人身分證件正本
2. 法定代理人與病患之關係證明文件(戶口名簿或病患健保卡等身分證明文件)
3. 法定代理人載明委託意旨及範圍之病歷資料複製申請書暨委託書
4. 受委託人身分證件正本

往生者資料之申請

1. 具繼承權者或直系血親者之身分證件正本
2. 與病患之關係證明文件或具繼承權之證明文件
3. 病患除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)